То и дело среди потребителей медуслуг звучат обвинения в адрес больниц и врачей в приписках неоказанных по факту услуг, выписанных, но не полученных лекарствах. В общем, то ли коррупция, то ли невнимательность, то ли ошибка системы. И вот, кажется, выход найден. В Астане запустили пилотный проект: чтобы получить медпомощь, нужно пройти идентификацию личности.
Приписки или ошибка системы?
Один из, пожалуй, самых громких скандалов грянул в начале этого года в столице. В ходе мониторинга эксперты Фонда социального медицинского страхования выявили ряд крупных нарушений использования средств ОСМС и ГОБМП. Так, одна столичная поликлиника незаконно прикрепила к себе 16 тысяч граждан и «приписала» услуги более чем на 100 млн тенге. За каждого прикрепленного пациента ежемесячно поликлиники получают около 1600 тенге, независимо от того, обратился в этом месяце человек за помощью или нет. Как оказалось, к этой поликлинике прикрепили людей, которые выехали за границу на постоянное или временное проживание. Более того, фонд выявил «предоставление» услуг пациентам, которые умерли 5-10 лет назад. Заинтересовались поликлиникой после жалоб живых пациентов, которые вдруг получили уведомление от 1414 о получении медуслуг, за которыми они не обращались. В итоге столичная поликлиника умудрилась «приписать» свыше 33 тысяч услуг. По этому факту материалы были переданы в правоохранительные органы. Скорее всего, деньги придется вернуть в фонд.
Фонд социального медицинского страхования формируется за счет наших с вами взносов, которые поступают ежемесячно. Его задача — распределять средства между медицинскими учреждениями, определяя, сколько и куда направить. Будучи оператором, фонд отвечает за контроль и проверку больниц. Оплата клиникам осуществляется только после проверки качества и объема предоставленных услуг.
Как пояснил Галымжан Абилов, заместитель председателя правления НАО «ФСМС», приписки скрыть не так легко. К примеру, за отчётный период средний показатель по одному специалисту превышает возможные человеческие ресурсы, физически человек не может оказать 200 консультаций в день, значит, речь идет о приписках.
«В среднем условно 10-15 минут на одну консультацию, среднее количество не превысит 45 консультаций в день. И если в один день будет занесено в систему более 40 консультаций, то мы будем просматривать каждую и использовать телефонный обзвон пациентов, были ли они реально на приёме», — поясняет Галымжан Абилов.
Проверяющие Фонда социального медицинского страхования отмечают, что одним из ярких примеров фиктивных медицинских услуг является ситуация, когда детям до года, у которых ещё нет зубов, якобы оказывают стоматологическое лечение. В отчётах фигурируют процедуры по лечению кариеса, пульпита и других заболеваний, что даже на бумаге выглядит абсурдно. Это указывает на системные проблемы, требующие срочного вмешательства.
Заместитель председателя правления НАО «ФСМС» Галымжан Абилов рассказал, что встречаются случаи, когда в медицинских документах зафиксировано до 20 процедур лечения зубов у младенцев, которым ещё не исполнился год. В ходе проверок выясняется, что услуги были приписаны одному ИИН, хотя в семье, например, трое или пятеро детей. При этом остальные дети фактически не получали необходимой медицинской помощи. Такие ситуации выявляются путём обзвонов родителей и детального анализа данных. Нарушения фиксируются, чтобы присваивать им соответствующий код и принимать меры.
Среди выявленных нарушений немало случаев, связанных с использованием медицинской техники. Например, в документах указано, что аппарат УЗИ работает без остановки 24 часа в сутки, обслуживая огромное количество пациентов, хотя технически это невозможно.
«Если более 60-70 исследований на данном аппарате в день, значит какое-то количество вряд ли было проведено и, заходя в электронный паспорт здоровья, мы уже будем смотреть наличие детальных исследований, показаний к этим исследованиям и тому подобное», — рассказывает Галымжан Абилов.
Клиники, уличённые в приписках, не только лишаются оплаты за фиктивные услуги, но и подвергаются крупным штрафам. Сумма штрафа составляет 300% от стоимости услуги. Например, за консультацию специалиста, стоимость которого по тарифам фонда составляет 4200 тенге, нарушитель заплатит штраф в размере 12 600 тенге. В 2023 году сумма штрафов, наложенных на медицинские организации, составила 111 миллионов тенге. Для систематических нарушителей предусмотрена крайняя мера – расторжение договора с фондом.
Причины таких ситуаций разнообразны. Как отметил Галымжан Абилов, нередко это связано с человеческим фактором: ошибки сотрудников, невнимательность или недостаточный контроль. Перед вынесением акта о нарушении специалисты фонда проводят разъяснительную работу с медицинскими организациями, выясняя причины инцидентов. Однако иногда нарушения объясняются техническими сбоями или несовершенством системы, о чём говорит депутат Мажилиса РК Гульдара Нурумова и в недавном прошлом представитель другого лагеря — медиков.
«Несовершенство самой системы, коды заболеваний, часто они недоработаны. Поэтому врач забивает с одним кодом заболевание, а он отражается другим заболеванием. Вот таких несоответствий, несовершенств очень много. В каждом конкретном случае нужно разбираться. Во-первых, с интернетом большие проблемы на селе. И даже в городе есть не всегда доступный и с хорошей скоростью интернет. Во-вторых, несовершенство медицинских информационных систем. До сих пор нет интеграции между ними. Плюс основная медицинская система Дамумед. Она несовершенна, она не на должном уровне подготовлена, чтобы отражать все данные», — говорит Гульдара Нурумова.
Задача фонда – выявить и устранить такие проблемы, чтобы обеспечить прозрачность и честность системы здравоохранения. В фонде поясняют, что действительно, в виду занятости специалистов определённые услуги могут «забиваться» в систему в течение часа. Например, специалист весь день отработал, и только потом накопленную информацию вносит в информационные базы.
Цифровизация всему голова?
В Астане запустили пилотный проект в нескольких больницах и поликлиниках, где пациенту нужно пройти идентификацию личности перед оказанием медицинских услуг. Руководитель стратегического развития Республиканского центра первичной медико-санитарной помощи Бекнур Сыпабек объяснил, что существует два метода идентификации: через Face ID, где фото пациента отправляется в систему Министерства здравоохранения, и с помощью шестизначного кода. Такой код можно получить через цифровые документы в приложении eGov или в банковских приложениях.
Особенность кода заключается в том, что он обновляется каждые 30 секунд, что делает систему более безопасной и исключает возможность приписок. Если пациент за день посетит нескольких врачей, код для каждого приема будет уникальным.
Бекнур Сыпабек заверил, что опасаться нечего: нововведение направлено исключительно на подтверждение визита пациента и прозрачность учета. Если идентификация через Face ID или код не пройдет, врачи не смогут войти в историю болезни и зарегистрировать визит в информационной системе. Правда, остается пока не понятным один момент, что делать, если система вдруг слетит? В республиканском центре первичной медико-санитарной помощи уверяют, что такого пока не случалось, но, если вдруг произойдет, пациентов без помощи не оставят.
Сначала этот пилотный проект в течение нескольких месяцев работал всего в одной поликлинике, сейчас, по данным столичного управления здравоохранения, его внедрили уже в 17 поликлиниках, которые оснастили веб-камерами. Как пояснили в фонде медстрахования, в планах внедрить это во все поликлиники страны. Таким образом, считают там, проблема приписок отпадет сама собой.
«Я думаю, эта мера очень замечательная, если она будет распространяться по всему Казахстану, то понятия приписок в дальнейшем не должно быть. Посмотрим, как это отработает в пилотном проекте, посмотрим результаты, применим эти данные в нашем ситуационно-аналитическом центре, и определённые выводы сделаем», — добавил Галымжан Абилов.
Также в ФОМС отметили, что главным фактором выявления приписок и коррупции в медучреждениях является пациентский контроль. Когда граждане видят в системе несоответствия между реально полученными услугами и теми, что в системе, и обращаются с жалобами. Так что на данный момент лучшее средство от коррупции – это обращения самих пациентов.
От редакции: Однако, как будет решена проблема с плохим интернетом или его отсутствием, которая сделает фейс-контроль затрудненным или невозможным, отсутствием смартфонов у части пациентов, пока не понятно.
