Объем финансирования системы здравоохранения Павлодарского Прииртышья вырос в два раза. Понятно, что очень много денег уходит на противостояние пандемии: закуп лекарств, обеспечение медиков противочумными костюмами, проведение противоэпидемиологических мероприятий и так далее. Все, кто задействован в борьбе с вирусом, получают надбавки к основной зарплате. Больше всего – 850 тысяч тенге – сотрудники ковидных госпиталей. Но помимо пандемии у медиков есть и другие заботы. Инсульты, инфаркты, онкология, травмы, наследственные патологии – они никуда не делись, и люди должны получать своевременную, а главное – качественную специализированную помощь. Мы поговорили с руководителем филиала Фонда социального медицинского страхования Нурланом Касимовым, чтобы узнать, как у них сейчас поставлена работа и какой опыт дала пандемия.
– Нурлан Каукенович, вы возглавляли облздрав, трудились в других городах и регионах, сами оперировали за хирургическим столом, ныне отвечаете за ФСМС в Павлодарском Прииртышье. У вас огромный практический опыт, вы отлично знаете нашу систему здравоохранения. На ваш взгляд, что дал нам пандемийный год, хватает ли финансирования, как изменилась ваша работа?
– Год был тяжелый и многому научил всех нас. Были и промахи, и достижения. Была огромная нагрузка на все медучреждения, поликлиники, больницы, СЭС, скорая помощь работала буквально с колес. И все быстро переформатировались. Со стороны государства идет большая поддержка. На здравоохранение в этом году предусмотрено 77 миллиардов тенге, включая гарантированный объем бесплатной медицинской помощи – 51,2 миллиарда и обязательное медицинское страхование – 26,4 миллиарда тенге. По отношению к 2020 году бюджет вырос на 11 %. А если сравнить с 2019 годом, то рост 81 %. Когда я несколько лет назад работал в управлении, у нас бюджет был 42 миллиарда. И мы говорили: «Уау, как классно и круто». Сейчас он в два раза больше стал. Только за 5 месяцев оказано больше чем на два миллиона диагностических услуг. Только бесплатных КТ и МРТ сделали 26 тысяч. Плюс 61 тысяча УЗИ и 2,3 миллиона лабораторных исследований. Это то, что оплачивал фонд, и это огромные цифры. В кратчайшие сроки были развернуты дополнительные койки и построен модульный центр. Лекарственное обеспечение тоже увеличилось. В этом году – 8,1 миллиард тенге, а год назад – 6,8 миллиарда. И государство стало больше выделять денег, и люди начали внимательнее и бережнее относиться к собственному здоровью.
– Когда обязательное медицинское страхование только-только вводили, у некоторых казахстанцев возник определенный скептицизм. Что принципиально изменилось, как вы думаете, люди почувствовали эффект?
– С введением ОСМС, как я уже говорил, по диагностическим исследованиям пошел резкий рост. Это где-то в 6–7 раз. КТ, УЗИ, консультации узких специалистов. Компьютерную томографию легких при подозрении на ковид всем делают, – это мы не оплачиваем отдельно, это входит в тариф лечения ковидного пациента. Мы считаем диагностические КТ и МРТ-обследования. Например, КТ головного мозга, МРТ позвоночника и так далее. То, что мы оплачиваем, это порядка 8 тысяч тенге стоит КТ, и порядка 10–11 тысяч тенге МРТ. При лечении больных сейчас все делится по степени тяжести пациента.
На лечение тяжелого пациента выплачивается 923 тысячи тенге,средней тяжести – в районе полумиллиона тенге и легкой степени – 190 тысяч. Там входит и лечение в реанимации, и всё, всё, всё. Людям из своего кармана оплатить такие суммы было бы непросто.
И это только один из результатов введения ОСМС.
– То есть в идеале у медицинских учреждений должен быть интерес, чтобы оказать пациенту максимальную помощь, причем качественную. Потому что от этого зависят их доходы. Но ведь в погоне за прибылью могут возникнуть какие-то приписки. В прошлом году люди жаловались, что при проверке приложения «Damumed» обнаружили, что они, оказывается, посещали поликлинику или проходили обследования, которых на самом деле не было. А если человек лежал с ковидом, он же не специалист и не знает, что ему кололи, чем лечили. Много ли нарушений было, удалось ли навести порядок, и какие меры были приняты?
– Желание такое случается человеческое, но здесь появляемся мы. Все выписанные пациенты, они же «сидят» в информационной системе, и наши эксперты их видят. То есть, если, например, у пациента по данным КТ-диагностики идет процент поражения легких К-1, то есть легкая степень, а они напишут, что тяжелой степени, мы их тут наказываем. То есть мы эту оплату снимаем вообще на 100 %. Получается госпитализация без показаний, и больница уходит в минус. Мы ничего не скрываем, такие случаи были, и таких штрафов той осенью мы прилично наложили. Пациент лежит, у него средняя степень, а ему пишут «тяжелая» степень. Оно же видно, и по лечению тоже видно. Какая тактика лечения при тяжелой степени и какая при средней. Если стоит диагноз «тяжелой степени», при этом так себе лечение получает, конечно, у нас появляются вопросы. Не во всех медучреждениях, не будем обобщать, но случаи были. Мы ведем мониторинг историй болезни, мониторинг лечения, мониторинг оснащенности клиник. В этом году внедрили проактивный мониторинг, превентивный контроль. Смотрим, говорим, что вот это, вот это неправильно у вас сделано. Мы рекомендуем и даем 45 дней на исправление. По истечении этого срока приходим, снова смотрим. Ага, не устранили – накладываем штрафы. По каждой жалобе, которые поступают, – выходим, проверяем.
Здесь нам очень важна обратная связь с населением, с журналистами, особенно, если возникают вопиющие факты. А они случаются,
это жизнь. Но нельзя сказать, что все медучреждения грешат нарушениями, но, если такие факты есть, просим сообщать.
– Той весной и летом говорили о дефиците кадров, не все медики были готовы идти в госпитали, объявляли о приеме добровольцев на должность санитаров. А что сейчас?
– Во время первой волны была определенная паника, чего уж скрывать. Помните, когда СПИД появился, народ перепугался, как будто это какой-то приговор: «Все, ты завтра умрешь, и никто не спасет тебя». Примерно так же говорили. И медики тоже не знали тогда, что да как, все боялись заразиться. Это сейчас есть отработанный протокол лечения, началась вакцинация и все прочее. А во время первой волны протоколы почти каждую неделю менялись. И это не только в Казахстане, а по всему миру. ВОЗ рекомендовалаэти лекарства давать, потом тут же запрет: «Этого нельзя делать, потому что у них побочные действия». На ходу менялась ситуация. И только к концу прошлого лета установился более или менее порядок с протоколом лечения. Поэтому этот страх был, многие боялись работать. И поэтому было принято такое политическое решение, чтобы установить хорошие надбавки, чтобы люди пошли работать, хотя бы за деньги. Выплаты заболевшим, умершим медикам – это тоже было важно сделать.
– Кстати, о надбавках. Лично знаем медиков, работающих в ковидных госпиталях, которые благодаря надбавкам смогли улучшить свои жилищные условия. В народе говорят: «Хоть кто-то в карантин нормально получает зарплату». И здесь нет какой-то иронии, зависти или злорадства. Люди искренне рады и благодарны медикам. То есть это стало не только хорошим стимулом, но и подспорьем, особенно для молодых врачей, медсестер и санитаров. Вы согласны с этим мнением?
– По надбавкам мы за пять месяцев уже пять миллиардов оплатили медикам. Всего по ковиду за полгода 10 миллиардов заплатили. Где-то порядка 3,5–4 тысячи человек каждый месяц выходит. Их нельзя суммировать, потому что в основном это одни и те же люди. Там же идут по категориям, то есть 1-я категория, кто в госпиталях работают, у них получается до 850 тысяч тенге надбавка. Все зависит от количества отработанных часов. Это 170 часов, и получают 850 тысяч тенге. Неважно, врач, средний или младший медперсонал. Это плюс к основной зарплате. Работа тяжелая, все время в этих противочумных костюмах, люди изматываются. Это самые высокооплачиваемые, у остальных категорий надбавки меньше. В любом случае, оплата хорошая, и медики не только покупают квартиры. Я вам больше скажу, в автосалонах говорят, что они раскупили машины. Медики активно пользуются автокредитованием, и машины исчезли на рынке. Потому что, представьте, появилось три тысячи человек, которые получают почти миллион в месяц. Врачи неплохо у нас зарабатывают, и плюс 800 тысяч сверху, и вот больше миллиона. А по квартирам они же как бюджетники имеют доступ ко всем государственным социальным программам, в том числе жилищным. Могут оформлять льготное кредитование. Это здорово, конечно. Рады за наших медиков и благодарны за труд в непростых условиях. Но здесь действительно и обратная сторона медали есть. Не совсем, конечно, об этом хочется говорить, но бывает, что люди где-то теряют голову. Не все привыкли к большим деньгам. Это везде случается. После отмены таких надбавок часть санитаров у нас может уйдет. Врачи, медсестры – они этому учились, они и до этого в здравоохранении работали, для многих это призвание. Кстати, в новом ковидном госпитале больше половины санитаров с высшим образованием.
То есть люди узнали про надбавки и пошли работать, и страх куда-то делся.
Вот пример из жизни приведу. У нас работает женщина, она убирает помещения и в прошлом году обратилась ко мне: «У меня сын в карантин без работы остался, может, есть где вакансии, пусть санитаром устроится в госпиталь, можете узнать?» Думаю, раз человек просит, надо помочь. Я как-то без всякой задней мысли звоню в госпиталь, а мне говорят: «Да вы что, там такая очередь…» А когда отменят эти надбавки, этот вопрос уже прорабатывали, – мы почувствуем дефицит санитаров. Или 850 тысяч тенге получали, или во много раз меньше. Они просто вернутся в свою привычную деятельность, они же побросали прежнюю работу. Но за то, что в самый пик пришли на помощь, конечно же, огромное спасибо этим людям.
– А когда планируется отмена этих надбавок?
– Заседание межведомственной комиссии уже было, был протокол: июнь, июль в полном объеме будут оплачиваться, потом с августа изменится постановление, потому что сейчас персонал госпиталей вакцинирован. То есть рисков заражения меньше. И где-то, по-моему, в октябре–ноябре уже отменят, и будут доплаты как за психоэмоциональную нагрузку. Потому что невозможно из бюджета бесконечно столько денег на надбавки вытаскивать. И это все прекрасно понимают.
– Как вы относитесь к тому, что иногда люди принимают слишком много лекарств. Что-то прописывает доктор, что-то люди уже по каким-то рекомендациям сами себе назначают. «Малышева по телевизору сказала», – такое часто слышишь. То есть пичкают себя всем подряд. Ну, и в больницах порой тоже дают огромные списки. Сейчас говорят, если заболел коронавирусом, надо покупать «Ковифор». Стоит 25–30 тысяч за ампулу, а надо 6–8 на полный курс. Или другое лекарство – за 200 тысяч тенге. По словам павлодарцев, иногда медики сами советуют. Как бы вы прокомментировали эту ситуацию?
– Есть такое дело. Я работал в Астане директором центра неотложной помощи, при инсультах мы должны были назначать огромные списки медикаментов, капали сутками, и еще с советских времен и у нас, и в России были показаны эти препараты. Там церебролизин, актовегин и все прочее. Приехали международные консультанты, посмотрели и начали отменять. В мировой доказательной медицине их не оказалось. Здесь самое главное – поддержание водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия, и назначения уменьшились в разы как по объемам, так и по стоимости. Поэтому, например, в протоколах по ковиду нет сейчас антивирусных препаратов, у нас приняты международные протоколы. Но в народе все равно сидит, что это же вирус, как без антивирусных медикаментов. То есть, если это сделаем – лишним не будет, давайте подстрахуемся, его же надо убить. Вот «Ковифор» – антивирусный препарат. Международные эксперты пишут, что его эффективность до конца не доказана, то же самое и про другой препарат, который стоит еще дороже. Есть принципы доказательной медицины, и заключения строятся на этом. Поэтому трудно судить, есть ли от них помощь. Да, медики по желанию пациентов иногда делают. Но ему же проводят и другую терапию, и время подошло, пациент излечиваться должен.
Жизнь, она как бы одна, думаешь: черт с ними, с этими деньгами, и поэтому мы покупаем.
Психология у нас такая. И случается, наоборот, люди отказываются принимать то, что считает важным лечащий врач. Вот ковидные госпитали, там же как бы военно-полевая медицина идет по большому счету. Есть стандарты лечения. Вот ему положено первое, второе, третье, он жалуется, не жалуется, – есть протокол. У нас же люди пытаются анализировать: «А мне зачем вот это, а почему этого нет?» У нас даже по началу пандемии даже сами медики пытались от антикоагулянтов отказываться: «Зачем, у меня как ОРЗ просто». А потом мы начали получать постковидные тромбозы: инфаркты, инсульты, потому что антикоагулянты не получали. А у нас по действующему закону, если пациент отказался и написал расписку, – мы не имеем права делать.
– Все помнят прошлогоднюю ситуацию с лекарствами, когда вмиг пропали многие медикаменты, в том числе обычные парацетамол и аскорбинка. Наступил какой-то хаос. Как сейчас обстоят дела?
– По лекарствам намного проще и легче стало. Схема лечения отработана, медикаментов достаточно. В каждой больнице есть месячный запас. Это не то что год назад было. Почему тогда столкнулись с дефицитом? Мы же лекарства заказываем за год вперед, и кто мог летом 2019 года знать, что в марте 2020 года такое грянет. Никто в мире не знал. Все заявляют лекарства по стандарту, то, что есть ежегодно, есть статистика, какие лекарства расходуются, какие пациенты, какие объемы. И они заказываются. Те же противочумные костюмы, они в больницах были – на случай вспышки какой-нибудь инфекции. Помните, были случаи подозрения на сибирскую язву, и вот тогда одевались, и то, пару человек. Месяц максимум, и все. Или на учения по гражданской обороне распечатывали. А тут надо было всю больницу одеть в эти костюмы, и что бы они еще по несколько раз в день менялись. Естественно, такого запаса не было, и то же самое по медикаментам. Не только мы, весь мир не готов оказался. Тогда же и Китай отказался поставлять, им надо было сначала себя полностью обеспечить, а потом уже на экспорт. За год потеряли много людей, отличных профессионалов. Соболезнования их близким и родным. Сожалеешь обо всех жертвах, не только медиках. Есть жертвы не только прямые, какая-та часть людей с тяжелыми острыми патологиями была. При ковиде эти заболевания резко обостряются. Здесь же многое зависит от сопротивляемости организма, от возраста, от многих особенностей.
– Как обстоят дела с реабилитацией людей, которые перенесли различные заболевания?
– Я всегда провожу параллель. Вот через Павлодарскую область проходят крупные международные трассы, а дорожного сервиса нет. Поставить кафе, поставить шиномонтажки, кемпинги – и ничего выдумывать не надо, и местные жители найдут работу. Деньги, считай, на дороге лежат. Вы за Караганду заедете, там на каждом шагу они. Не говоря уже про юг страны, в любом месте и кафе, и топчан, можно полежать, отдохнуть и дальше ехать. Всех кормит трасса. Вот то же самое по реабилитационным центрам. Я много лет не могу наших бизнесменов уговорить открыть такие объекты. А они очень нужны. У нас же, по сути, нет полноценных частных реабилитационных центров в городе. Есть государственные для спинальников, для людей после инсультов, после инфарктов. В Актобе, в Караганде частники такие серьезные центры отгрохали хорошие, что только позавидовать можно. Некоторые сами забирают клиентов из дома, потом после завершения курсов развозят. Полный сервис. Они получают государственный заказ, и их это вполне устраивает.
Главное – создать благоприятные условия, подобрать коллектив, и можно прекрасно работать на госзаказе.
Тогда будет и конкуренция, и качество, будет выбор у людей и общий охват населения. У нас же пока этого не происходит. Мы готовы поддерживать, оплачивать, чтобы люди могли проходить реабилитацию и чтобы у людей был выбор.
– Недавно была информация по материнству и детству в Казахстане, где приводились не самые хорошие данные. Говорили, что нужно принимать какие-то меры. Как вы прокомментировали ситуацию?
– По материнской смертности в Казахстане, конечно, картина не самая хорошая. За прошлый год произошел рост, это не секретная информация. Сваливать все на ковид не совсем правильно. Есть регионы, например, Костанайская область, – у них показатель материнской смертности был около 100. Во многом все зависит от здоровья будущих мам, в целом от вопросов планирования семьи, учетов рисков и возможностей. В Павлодарской области, насколько я информирован, было три случая материнской смертности за год. Иногда не успели оказать своевременную помощь, или, если отдаленный район, не было специалиста. Вообще, в стране основная проблема в акушерстве – кадровая. Молодые врачи не идут в акушеры-гинекологи. Потому что высокие риски, ответственность, степень наказания – у нас же как считается: если что-то случилось, то врач виноват – и все. И вопрос: «А кого наказали?» Надо, чтобы врача бедного наказали. И молодежь видит это, знает, насколько сложно может быть, в частные центры идут, спокойно работают. И это его право, заставить мы никого не можем. А частные центры не такие, как на западе, то есть многопрофильная клиника, и, соответственно, большой у них объем работы. У нас частные центры в основном диагностические: прийти на прием, обследоваться, консультации какие-то получить, ну, может быть еще получить систему, прокапать витаминчики. А вообще в Павлодаре очень современный перинатальный центр, там профессиональный персонал, и работа хорошо поставлена. При тяжелых случаях санавиция отлично работает, своевременно и быстро доставляет беременных и рожениц с патологиями в город. Дальше и другие специалисты, в том числе наши кардиохирурги, активно подключаются. Теперь надо, чтобы больше молодых специалистов приходило работать, чтобы дальше развивать то, что уже есть.
– Раньше очень частыми были жалобы, когда семьи, которые не могут завести детей, подолгу ждали квоту. Процедура недешевая, и не всем по карману. Сейчас слышим, что таких проблем больше нет. Это на самом деле так?
– За последние годы 37 квот давали на область. В этом году – 290 квот. Это то, что проводится бесплатно. Помните, на одном из совещаний президент поднял вопрос: у нас демографический вопрос стоит, а деньги не выделяют. И дал задание – финансирование сразу увеличили. Так вот сейчас не могут набрать людей. Очередь есть, но смотрите, скажем, женщина встала в очередь, думала, по 37 квот, я стою там двухсотой, а у нее какие-то планы, работа, карьера. И думает, что только через два-три года где-то только предложат. Лично я знаю двух женщин, которые удивились, что им сказали: «Ваша очередь подошла». А они тоже вот так думали, что через год-два смогут пройти процедуру ЭКО. И у нас за полгода 132 женщины получили квоты. Вообще, мировая статистика эффективности ЭКО – порядка 30–40 %. Это с первого раза, если со второго раза, то шанс увеличивается. Это радует. ФСМС этот год отплатит им, и через год будем видеть результаты. Надеюсь, эффективность помощи будет высокой, и у нас родится больше малышей. А в целом рождаемость в регионе стала выше стала. Возможно, что это как результат того, что люди в пандемию стали больше дома сидеть.
– Каковы ваши планы и ожидания, что должно в скором времени измениться?
– У нас до сих пор 16 % населения не застраховано, или 135 тысяч человек. Есть работодатели, которые, бывает, месяц оплачивают сотрудникам медстраховку, месяц не платят. В итоге человек вылетает из этой системы. Во время режима ЧП малый бизнес освобождали от отчислений. Так они своих работников не забивали в систему, мы же с ними сколько разговаривали. Просто нужны данные человека, чтобы, если он придет в поликлинику, у него был статус. Такая была проблема.
Несмотря на то, что мы индустриальный регион, за год у нас в фонд медстрахования поступит порядка 13 миллиардов тенге.
А больницам отдаем 24 миллиарда. То есть остальные 51 % – это из бюджета. То есть мы почти в два раза меньше собираем, чем нужно. В чем сейчас еще проблема – разделение пакетов ОСМС. Это создает кашу. Есть гарантированный объем, есть медстраховка. Гарантированный объем, мы говорим – это экстренная помощь, это социальные заболевания, это инфекция, скорая помощь. И для застрахованных – это диагностические услуги, плановая помощь. Пациент приходит, врач смотрит: он по гарантированному объему, медстраховке? У нас финансирование идет раздельно. Может эта больница по одному пакету зарабатывает, по второму нет. То есть, на мой взгляд, надо объединять, чтобы решить вопрос. Наша задача – это повышение качества, создание высокой и цивилизованной конкуренции, и над этим продолжим работать.
– Благодарю за интересный, открытый разговор и подробные ответы!
Илья ОТРАДА, «Наша Жизнь» №25, 01.07.2021г.
