Еще совсем недавно диагноз «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» ставил пациента перед необходимостью обращаться за помощью в республиканские или зарубежные клиники, чтобы решить эту серьезную проблему. Однако в областной больнице им. Г.Султанова теперь тоже успешно освоили методику, требующую не только высокой квалификации хирурга, но и соответствующего, самого современного оборудования. Причем – обратите внимание – совершенно бесплатно, в рамках гарантированного объема медицинской помощи! Об этом нам рассказал заведующий хирургическим отделением областной больницы Арман Тулегенович Мусабеков, кандидат медицинских наук, хирург высшей категории.
– Арман Тулегенович, насколько часто встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы? Насколько опасно это заболевание?
– Если прошлый век был веком язвенной болезни, то сейчас наступил век гастро-эзофагиальной рефлюксной болезни, когда у пациентов возникают изжога и изменения в пищеводе. Изжога возникает у пациентов и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, что может привести к так называемому пищеводу Баррета – одной из предпосылок возникновения онкозаболевания. Казахстан всегда лидировал по раку пищевода, и одна из причин – эти хронические заболевания, в том числе и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69% у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется у женщин. При этом нередко заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.
– От чего бывает эта грыжа?
– Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проходит в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.
Причиной диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей, ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы, связки между диафрагмой и пищеводом, одной из ножек диафрагмы. Повышенная эластичность отверстия диафрагмы может быть врожденной. Иногда встречается аномалия развития — так называемый «короткий пищевод с грудным желудком», но чаще грыжа возникает в течение жизни пациента под воздействием условий, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Это хронические запоры, неукротимая рвота, метеоризм, асцит (жидкость в брюшной полости), тяжелый физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, тупая травма живота, тяжелая степень ожирения. По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Подъему внутрибрюшного давления может способствовать сильный и длительный кашель. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом.
В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания и т.д. Затем такое выпадение становится более частым или постоянным.
– Как понять, что у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы? К какому врачу обратиться?
– В поликлинику по месту жительства. Гастроэнтеролог при наличии симптомов направит на ФГДС (фиброгастродуоденоскопию), это неприятный, но необходимый вид исследования. Если выявляются признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а это наличие повреждений стенок пищевода, плохое смыкание сфинктера, то назначается рентгеноскопия с контрастированием барием. Снимки делаются через отрезки времени в различных положениях, что показывает, как проходит контрастное вещество, куда поступает, идет ли заброс. Если рентгенолог подтверждает диагноз, нужно обратиться на прием в поликлинику областной больницы им. Г.Султанова, где я ежедневно веду прием. И мы примем окончательное решение по оперативному вмешательству.
– На что обычно жалуются пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы?
– Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут не проявляться жалобами, если нижний сфинктер пищевода функционирует нормально. Но часто при этом состоянии функция сфинктера нарушается, и возникает желудочно-пищеводный рефлюкс – заброс содержимого желудка в пищевод. С течением времени под воздействием агрессивного желудочного содержимого возникает воспалительный процесс в нижнем отделе пищевода – эзофагит. У пациента появляются жалобы на изжогу после еды, усиливающуюся в горизонтальном положении, при физических усилиях. Возникают боли после еды. Боли могут иметь различный характер, отдавать в грудину, в область сердца, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Иногда боли могут возникать только в определенном положении тела.
Если в грудную полость выходит часть желудка, то боли возникают чаще, отдают в нижнюю часть грудины, плечо, левую руку и иногда напоминают боли, возникающие при стенокардии. Эти боли часто начинаются в положении лежа на спине. Пациент может жаловаться на вздутие желудка, ощущение инородного тела в верхней части живота. И даже долгое время лечиться у кардиолога по поводу стенокардии и нарушения сердечного ритма. Которые, в свою очередь, вызываются именно забросом в пищевод содержимого желудка. Дифференциальными, то есть определяющими признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса. При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути могут развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония.
Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой, в свою очередь, может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы. Но самое грозное осложнение – перерождение тканей пищевода в злокачественную опухоль. Так что лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы нужно обязательно и не бояться возможного хирургического вмешательства.
– Получается, что лучший выход – это все-таки операция?
– Консервативное лечение обычно не приносит большого успеха. Вам порекомендуют исключить табак, кофе, алкоголь. Принимать пищу следует небольшими порциями, она должна содержать минимальное количество жира, остающегося в желудке в течение длительного времени. Подъем головного конца кровати уменьшает возможность наступления рефлюкса. Медикаментозная противоязвенная терапия целесообразна, хотя эффективность ее невысока. Антисептики противопоказаны, поскольку они увеличивают застой в желудке. Более того, обычно пациент, чтобы избежать изжоги, часто принимает препараты для снижения кислотности желудка. А они далеко не безвредны. Длительный прием антацидов при консервативной терапии приводит к дефициту витамина В12. Дефицит витамина В12, если не принять соответствующие меры, может привести к слабоумию, неврологическим повреждениям, анемии и другим осложнениям, которые могут оказаться необратимыми.
Поэтому самая оптимальная методика на сегодняшний день – это хирургическое вмешательство.
– Скажите, а операция эта полостная, с разрезом? Ведь нужно произвести не только ушивание пищеводного отверстия диафрагмы, но и поставить желудок «на место», закрепить его как-то?
– Да, операция эта сложная, длится не менее двух часов. Вы правильно сказали, что мы проводим репозицию и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода, восстанавливаем постоянного острого кардиофундального угла. Но все это делается без разреза, а через проколы, с использованием эндоскопического оборудования. Методика эта уже не раз опробована, весьма успешно. Наше последнее крупное приобретение – ультразвуковой скальпель – тоже дает хороший положительный эффект.
– Вы специально обучались этому методу?
– Да, этому предшествовала серьезная подготовительная работа: мастер-классы профессора Оспанова, повышение квалификации в Минске (Белоруссия), где эта методика давно и успешно применяется.
– Несмотря на сложность, операция бесплатна?
– Да, пациент ничего не платит, если у него есть направление из поликлиники по месту жительства. И это касается не только грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Мы проводим операции по любым видам грыж, при желчекаменной болезни, язвенной болезни желудка, операциях на щитовидной железе и так далее бесплатно, если у пациента есть направление из поликлиники. И большая часть операций делается именно эндоскопически, без обширных разрезов, что сокращает сроки реабилитации. Поэтому не нужно бояться сложных диагнозов, мы не только имеем современное оборудование, но и хорошо его применяем с тем, чтобы больной почувствовал себя здоровым. А уже на следующий день после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы пациент чувствует значительное облегчение. И выписывается практически здоровым.
Еще раз напомню: по направлению поликлиники операция делается бесплатно! Однако при отсутствии возможности получить направление операцию можно сделать на платной основе в условиях хозрасчетного отделения областной больницы. Справки можно получить по телефону отделения: 50-18-44.
Елена ВАСИЛЬЧЕНКО, НЖ№14, 09.04.15
